（仮）診療申込
■必ず、メールアドレス（フリーメール不可）を記入して下さい。間違いがないよう注意して下さい。
■[送信確認]画面で､必ず画面下部にある[OK]をクリックして下さい。
■２診療日以内に「診察券番号」を発行し返信します。３診療日が経過しても返信がない場合は受付までご連絡下さい。
■氏名（漢字）（必須）
■氏名（カタカナ）（必須）
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■生年月日（必須）
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日生
■住所（必須）
埼玉県新座市
■電話番号（必須）
■（仮）診療申込理由
選択して下さい
一般診療予約
予防接種予約
インフルエンザ予約
思春期成長障害診療予約
その他
■E-mail（必須）
■備考（連絡事項）
特になし。
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